Czy wiesz, że ... pierwszym medalem Polskiej reprezentacji mężczyzn był brąz na Mistrzostwach Europy w Stambule.

Skręcenia stawu skokowo-goleniowego

Skręcenie stawu skokowo goleniowego, to najczęstszy uraz w siatkówce. Nie może być traktowany jako osobna jednostka kliniczna ze względu na anatomiczne i funkcjonalne powiązanie z kończyną dolną i stopą. Występuje on najczęściej podczas lądowania na nierównym terenie lub na stopę innego zawodnika, przy agresywnym ruchu bocznym, przy zgięciu podeszwowym i inwersji stopy.

KONCEPCJA REHABILITACJI I PREWENCJI SKRĘCENIA STAWU SKOKOWO-GOLENIOWEGO




Skręcenia stawu skokowo-goleniowego (AS) nie mogą być traktowane jako osobna jednostka kliniczna ze względu na anatomiczne i funkcjonalne powiązanie z kończyną dolną i stopą.


EPIDEMIOLOGIA

  • AS stanowią 25% ogólnej liczby urazów
  • 50% AS następuje w wyniku aktywności sportowej
  • Piłka siatkowa, nożna, ręczna, koszykówka, futbol amerykański (50%)
  • 85% AS w wyniku mechanizmu inwersji
  • 10-19 lat najwięcej AS (M – 15-24 lat, F - >30 lat)
  • 14% AS klasyfikuje się jako poważne
  • Średnio AS wyłącza sportowca na 18 dni z treningów
  • >10-20% (20-50%) AS nawrotowe
  • Ekstrapolacja wyników z USA na teren Polski
    wskazuje na 1.5 mln AS rocznie

Maffulli,2008, Bahr,2009,Watermann,2010, Vries,2010, Choudhary,2010

MECHANIZM URAZU

  • Nadmierna inwersja, z jednoczesną wewnętrzną rotacją tylnej części stopy, z zewnętrzną rotacją podudzia
    Maffulli,2008
  • Podczas lądowania na nierównym terenie lub na stopę innego zawodnika, przy agresywnym ruchu bocznym, przy zgięciu podeszwowym i inwersji
    Bahr,2009

CZYNNIKI RYZYKA

  • Poprzednie skręcenia
  • Wadliwa postawa
  • Płeć (F)?
  • ROM?
  • Wiotkość więzadeł wokół stawu skokowego?
  • Siła mięśniowa?
  • Mecz/trening
  • Pozycja zawodnika
  • Masa ciała
    Bahr,2009

KLASYFIKACJA URAZU


  • Wszystkie 3 stopnie AS wymagają leczenia konserwatywnego
    Kerkhoffs,2002, Brükner,2007, Maffulli,2008, Bleakley,2010
  • Wyjątek mogą stanowić wysokiej klasy sportowcy wymagający zabiegu operacyjnego
  • III stopień wymaga leczenia operacyjnego
    Pijnenburg,2003
OTTAWA RULES (ciągle aktualne)
  • 99% trafności
  • Względy ekonomiczne (redukuje liczbę ocen radiologicznych)
  • Skraca czas oczekiwania pacjenta na diagnozę
    Stiell,1994, Cameron,1999
TRADYCYJNY MODEL POSTĘPOWANIA

  • Program 10/5/10
  • Progresywny trening począwszy od ćwiczeń na stabilnym podłożu, bez obciążenia, idąc w kierunku ćwiczeń
    na niestabilnym podłożu (wobbling board),
    z dodatkiem zewnętrznego obciążenia
    nieprzekraczającego 20-30% 1RM
    Reeser,2003, Bahr,2009
    CHŁODZENIE (cryotherapy)

 

  • Tzw. Protokół przerywany (intermittent) 10-10-10,
  • co 2-3 godziny stosowany w pierwszych 72 h daje lepsze rezultaty od konwencjonalnego stosowania chłodzenia (20’ co 2 h)
    Bakley,2006

 

  • Kończyna powinna być uniesiona 30 cm powyżej poziomu tułowia, również w nocy, przez pierwsze 48-72 h
    Bahr, 2006

KRIOKINETYKA

  • Naprzemienne stosowanie chłodzenia z ćwiczeniami aktywnymi, w bezbolesnym zakresie ruchu
  • 10-20’- chłodzenie, 5’ – ćwiczenia x 3 serie, 4-5 razy /dzień/ przez pierwszy tydzień
  • Ćwiczenia typu: AROM, wspinanie na palce, chód, jogging
    Knigth,1985, Carmann,1992, Pinciviero,1993


ROZCIĄGANIE ZGINACZY PODESZWOWYCH




ZGIĘCIE GRZBIETOWE

  • Zgięcie grzbietowe (minimum 10º/30º) jest niezbędnym elementem do wykonania prawidłowego przysiadu, zeskoku
    (redukuje GRF)
  • Ograniczone zgięcie grzbietowe może być tymczasowo wspomagane poprzez podkładkę pod piętę, połączone z agresywnym rozciąganiem mięśnia brzuchatego
    i płaszczkowatego
    Sharmann,2011



MOBILIZACJA STAWU POSKOKOWEGO

  • Odtworzenie fizjologicznego zakresu ruchu ewersji w stawie skokowo-piętowym gwarantuje prawidłową pracę stopy i stawu skokowo-goleniowego
    Sharmann,2011

MECHANIZM KOŁOWROTKA
(WINDLASS MECHANISM)

Konieczność odtworzenia 60º zgięcia grzbietowego w stawie śródstopno - palcowym, gwarantującym sztywność śródstopia podczas biegu, skoku.
Sharmann,2011

RÓWNOWAGA NAPIĘCIA POWIĘZI

 

WIELOPŁASZCZYZNOWY PRZYSIAD

MIĘSIEŃ PISZCZELOWY TYLNY



MIĘSIEŃ POŚLADKOWY ŚREDNI (WŁÓKNA TYLNE)

  • Osłabienie (dezaktywacja) mięśnia pośladkowego średniego
    po jednej stronie może zwiększyć ryzyko AS ipsilaterlnie
  • Staw biodrowy ustawia się w przywiedzeniu, co zwiększa moment supinacyjny w stawie skokowo-goleniowym
    Sharmann,2011

MIĘSIEŃ POŚLADKOWY ŚREDNI (WŁÓKNA TYLNE)

MIĘSIEŃ POŚLADKOWY WIELKI

Następstwem skręcenia stawu skokowo goleniowego są zmiany w funkcji mięśni proksymalnych (opóźnienie czasu aktywacji mięśnia pośladkowego wielkiego)
(Bullock-Saxton, 1994)




TRENING EKSCENTRYCZNY I PLIOMETRYCZNY

  • Ćwiczenia ekscentryczne są skuteczne w rehabilitacji po AS
    Collado,2010
  • Trening pliometryczny (stosowany przez okres 6 tygodni) jest bardziej skuteczny od treningu oporowego
    Ismail,2010

ĆWICZENIA EKSCENTRYCZNE NA SKOŚNEJ PODKŁADCE


TAPE czy STABILIZATOR?

  • Nie ma różnicy w skuteczności
  • Względy ekonomiczne
  • Preferencje zawodnika
  • Po AS stosować tape lub stabilizator przez 6-12 miesięcy
    Kemler,2011

 

Stosowanie obu środków obniża wyskok pionowy o 2.4-5.4%
Parsi, 1992
  • U zawodników bez historii skręcenia stawu skokowo-goleniowego nie zaleca się stosowania zarówno tapu, jak i stabilizatora

SKUTECZNOŚĆ TERAPII?

  • Leczenie funkcjonalne zapewnia szybszy FROM i powrót do sportu
  • Leczenie funkcjonalne nie powoduje większej mechanicznej niestabilności niż inne terapie
  • Leczenie funkcjonalne jest bezpieczne i bardziej ekonomiczne

Zastosowanie funkcjonalnej rehabilitacji z uwzględnieniem ćwiczeń dynamicznych, z kontrolą postawy jest bardziej skuteczne w porównaniu do innych form, typu:

  • ultradźwięki
  • laser
  • homeoterapia
  • unieruchomienie
Bleakley, 2010, Noh, 2010

 

SYSTEMATYCZNOŚĆ (Verhagen, 2004)

  • Czas trwania interwencji - 36 tygodni
  • 1127 uczestników (641-grupa badana/486-grupa kontrolna)
  • 4 ćwiczenia na „wobbling board” o narastającym stopniu trudności
  • Wykonywane przed każdym treningiem przez 20’

Obniżona liczba AS w grupie badanej.

JAK ZAPOBIEGAĆ NAWROTOM URAZU?

  • Ćwiczenia kontroli ustawienia stopy w zgięciu grzbietowym, aktywujące ekscentrycznie mięśnie strzałkowe

RUCHOMOŚĆ CZY STABILIZACJA?


Koncepcja wg Gray Cook’a, 2005

PRZEWLEKŁA NIESTABILNOŚĆ STAWU SKOKOWEGO – CAI

  • 10-20% pacjentów po AS przesuwa się do grupy z CAI.
  • Sportowcy z wcześniejszą historią skręceń podczas lądowania potrzebują dłuższego czasu do przygotowania prawidłowej pozycji stawu skokowego w porównaniu z osobami bez historii skręceń
    Castro,2008
  • Brak korelacji pomiędzy mechaniczną niestabilnością a dynamicznym deficytem kontroli pozycji stawu skokowego.
    McKeon,2008
  • Brak zależności pomiędzy siłą mięśni strzałkowych a CAI.
    Kaminski,2002

PACJENCI PO ACLR (Paterno,2007)

  • U pacjentów po ACLR, 2 lata po wznowieniu treningów sportowych istnieją asymetrie pomiędzy kończynami i zaburzenia biomechaniczne wykazane podczas fazy lądowania (opóźniony czas kontaktu kończyny operowanej)
  • Ten fakt świadczy o zwiększonym ryzyku urazu w obrębie kończyn dolnych.

 

Ryszard Biernat
PT, PhD
Centrum Rehabilitacji Ruchowej

 

DzieciMłodzieżNauczycieleBazy szkoleniowe - Akademie SOSBazy szkoleniowe - Szkoły PatronackieFacebook Młodzieżowej Akademii Siatkówki oraz Akademii Polskiej SiatkówkiRodzice